Discussion du cas clinique N°01 - Janvier 2008

Déscription radiologique :

Radiographies simples du rachis lombaire:
plage d'ostéolyse à limites floues, du corps vertébral de L3 avec effacement de la corticale du mur latéral de L3, et disques sus et sous jacents normaux

Scanner: condensation réactionnelle périphérique à bords flous et séquestre osseux intra-lésionnel.

IRM: abcès du muscle psoas gauche, étendu de L2 à L4, sans extension intra-canalaire, ni prise de contraste pathologique des disques.

Evolution :
Une biopsie de L3 (Fig. 6) est réalisée sous contrôle radiologique:


Fig. 6 : biopsie osseuse

Examen anatomo-pathologique :
Nécrose éosinophile inhomogène
- Ebauche de réaction granulomateuse :
    * éléments mononucléés, lympho-histiocytaires.
    * regroupement de cellules prenant un aspect épithélioïde
- Pas de véritables cellules géantes
- Coloration de Zielh négative

Examen bactériologique:
- Examen direct: 2 BAAR / lame
- Culture sur milieu solide de Lowenstein: 50 colonies / tube sur un tube
- Culture sur milieu liquide MGIT: Positive
- Identification par amplification génique: Mycobacterium tuberculosis

Diagnostic retenu :
Spondylite tuberculeuse L3 avec abcès du muscle psoas gauche.

Commentaire : Tuberculose Rachidienne

Epidémiologie:

* Isolée (50%) ou associée à une tuberculose viscérale (50%)
* La plus fréquente des localisations squelettiques (50%)
           - Charnière thoraco-lombaire : L1 +++
* Sujet transplanté 75% des cas.
* Formes:
              - Spondylodiscite tuberculeuse
              - Tuberculose rachidienne du transplanté

Physiopathologie:

* Infection débute aux coins antérieurs des vertèbres
* Atteinte des disques:
    - Inconstante
    - Par extension sous ligamentaire (ANT ou POST)
    - Par extension au travers des plateaux vertébraux

Particularités des spondylodiscites tuberculeuses:

> Foyers multiples contigus ou séparés

> Abcès épiduraux fréquents:
    - Compressions médullaires et/ou radiculaires
    - Morbidité et mortalité élevée
    - Délai diagnostique
    - Rôle majeur de l'IRM
    - Urgence thérapeutique : Chirurgie décompressive

> Aspect bilobé de l'abcès intra-canalaire : signe de l'embrase de rideau


  

> Abcès extensif,
    - Respectant les plans ligamentaires
    - Parois fines
    - Contenu liquidien homogène

> Calcifications au sein de l'abcès : " en goutte " pathognomoniques

  

Tuberculose rachidienne du transplanté :

> Fréquente
> Africain, Asiatique
> Ostéite vertébrale pure
    - Disques le plus souvent normaux (moins d'enzymes protéolytiques)
    - Raison indéterminée (défenses immunitaires différentes)
> Rachis cervical

> 4 aspects radiologiques:
   - Géode centro-somatique
   - Vertèbre ivoire
   - Tassement vertébral associé parfois à une ostéolyse
   - Ostéolyse de l'arc postérieur

> Foyers septiques multiples fréquents :
   - Scintigraphie osseuse systématique chez le transplanté.

Géode centro-somatique :

> Géode:
  - Au sein d'une vertèbre condensée
  - Souvent ouverte sur un plateau vertébral

  

> Condensation réactionnelle inflammatoire:
   - Raccordement progressif à l'os normal,
   - Masque+/- l'ostéolyse centrale,

> Disques normaux

> Erosion unique, volumineuse, centro-somatique:
" Carie centrale " en miroir. Signal intermédiaire ou Hypersignal relatif en T1
Hypersignal en T2 : caséum

   

Diagnostics différentiels:

> Métastases osseuses (disques normaux)
> Spondylodiscites infectieuses
     - A pyogènes (destruction discale)
     - Brucellose (rachis Lombaire bas, gaz intra discal, masse para spinale minime, pas de déformation en cyphose)
     - Fongiques
> Sarcoïdose (preuve bactériologique indispensable)
> Spondylodiscites inflammatoires rhumatismales
> Discarthrose inflammatoire (Modic stade I)

Diagnostic :

Ponction-biopsie radioguidée systématique:
    - Étude bactériologique
    - Étude anatomo-pathologique.

Pour en savoir plus:

- Imagerie ostéo-articulaire : Laredo JD, Wibier M
- Gülgün Engin, Bülent Acuntas, Mehtap Tunaci. Imaging of extrapulmonary Tuberculosis: Radiographics 2000;20:471-488
- Van de Kelft E, Van Vyve M, Parizel PM, Selosse P, De Schepper A. MR imaging of tuberculous spondylitis. J Belge Radiol. 1992;75:202-4.
- Moore SL, Rafii M. Imaging of musculoskeletal and spinal tuberculosis. Radiol Clin North Am. 2001;39:329-42.
- Stabler A, Reiser MF. Imaging of spinal infection. Radiol Clin North Am. 2001;39:115-35
- Ridley N, Shaikh MI, Remedios D, Mitchell R. Radiology of skeletal tuberculosis. Orthopedics. 1998;21:1213-20..
- Solomon A, Sacks AJ, Goldschmidt RP. Neural arch tuberculosis: a morbid disease. Radiographic and computed tomographic findings. Int Orthop. 1995;19:110-5.

 

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